Cada vez resuena más, y no solo en los ámbitos científico y médico que el colesterol ha dejado de ser el sospechoso habitual. El colesterol ha sido, durante décadas el enemigo público número uno, hasta el punto de que se ha instalado en la cultura popular. Hasta en el lugar más recóndito se sabe que determinados alimentos pueden incrementar los niveles de colesterol y que el ejercicio físico lo reduce. En cada pueblo de España hay, al menos, una iglesia, un bar y una ruta del colesterol. Pero esto puede estar cambiando.

La primera vez que escuché hablar de que el colesterol podría no ser el factor principal que enlaza dieta y aterosclerosis fue en un congreso en China en 2013. En dicho congreso, el japonés Harumi Okuyama, de la Universidad Kinjo Gakuin ponía sobre la mesa la posibilidad de que los ensayos clínicos con estatinas, los fármacos que reducen los niveles de colesterol sanguíneo, estuvieran sesgados por intereses económicos. Según afirmaba Okuyama, si solo se consideran los estudios que declaran no tener conflictos de interés, no se puede establecer ninguna asociación significativa entre el consumo de estatinas y la reducción del colesterol y una protección frente a la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Harumi Okuyama pertenece a un grupo autodenominado Red Internacional de Escépticos del Colesterol. Los miembros de esta red, rechazan la hipótesis del colesterol y que las grasas animales y el colesterol juegan un papel en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Estos investigadores, entre los que se encuentran algunos tan renombrados como el francés Michel deLongeril, han recibido fuertes críticas por su oposición a la hipótesis del colesterol y a los estudios financiados por la industria farmacéutica.

Primero fueron los huevos, después las grasas saturadas

El colesterol siempre ha existido, sin causar problemas, y menos asociados con las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, a partir de los años 50 la epidemia de infartos se fue extendiendo. A raíz de las publicaciones de Ancel Keys y su hipótesis lipídica, se decidió que la causa principal de los infartos y los ictus era la grasa y se demonizaron algunos alimentos, dando pie a la industria alimentaria para la producción de alimentos “light”, con un alto contenido en carbohidratos.

Cuando estaba en la facultad, en la asignatura de Dietética nos decían que la recomendación eran tres huevos a la semana como máximo, porque tienen mucho colesterol. Hoy en día sabemos que no es necesario poner restricciones a los huevos, al menos por lo que al colesterol atañe. Y eso es válido también para otros alimentos de origen animal que contienen colesterol.

Los ácidos grasos saturados, habían sido demonizados desde los años sesenta porque su consumo incrementaba los niveles de colesterol. Pero desde hace lustros se conoce que el ácido esteárico (18 átomos de carbono y sin dobles enlaces, C18:0), uno de los ácidos grasos saturados más abundante en los alimentos, tiene un efecto neutro, ni subía y bajaba el colesterol.

Así que si los ácidos grasos saturados son perjudiciales porque elevan el colesterol plasmático, pero el ácido esteárico tiene un efecto neutro, la sospecha tenía que recaer sobre otro saturado, el ácido palmítico (dos carbonos menos que el esteárico, C16:0). En el último año, la polémica sobre el aceite de palma ha traído al escenario a este ácido graso. Aunque organismos nacionales e internacionales recomiendan limitar el consumo de ácido palmítico, su efecto sobre el colesterol no está tan claro como parecía hace poco.

Aceite de palma. Crédito de la imagen: Wikipedia Commons.

Un meta-análisis mostró que el consumo de ácido palmítico procedente del aceite de palma produce efectos tanto favorables como desfavorables cuando se compara con el ácido esteárico o los mono- y poli-insaturados y que no había una relación clara entre la sustitución del aceite de palma por otros aceites y una reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares 1. Por otra parte, el ácido palmítico es el segundo ácido graso más abundante en el aceite de oliva virgen (hasta un 20%), que pasa por ser una de las grasas más saludables. Y luego está la paradoja japonesa. Un país en el que la mortalidad disminuye en la medida que aumentan los niveles de colesterol total y colesterol asociado a LDL 2.

La hipótesis del colesterol en el desarrollo de la aterosclerosis

La hipótesis del colesterol afirma que las partículas que lo transportan, lipoproteínas de baja densidad (LDL, “colesterol malo”), tienen la capacidad de penetrar en el espacio subendotelial de las arterias y provocar un proceso de tipo inflamatorio, que requiere la participación de células del sistema inmune, como son los macrófagos. Estas células reconocen las LDL por medio de receptores e incorporan esas partículas al interior celular para retirarlas del medio. Dado que el proceso se repite constantemente, los macrófagos se cargan de colesterol, que al acumularse en gotículas grasas dan a la célula un aspecto “espumoso”. Si estas células siguen acumulando grasa, llega un momento en el que simplemente estallan, devolviendo todo ese contenido graso al medio y magnificando el proceso. Finalmente, la acumulación de colesterol, de restos celulares, de macrófagos y moléculas asociadas con la inflamación, da lugar a la placa de ateroma, que tras un largo proceso que implica a otros tipos celulares puede llegar a ocluir la arteria.

Esquema de la hipótesis del colesterol en la formación de la placa de ateroma. Crédito de la imagen: desconocido.

La hipótesis del colesterol tiene una segunda vertiente, el llamado “colesterol bueno”, o HDL. Es el mismo colesterol que se puede encontrar en las LDL, pero transportado por partículas distintas y con destino distinto. Las HDL van retirando colesterol desde diversos tejidos, incluyendo los macrófagos, para deshacerse de él en el hígado, aunque el proceso no es muy eficiente.

Por este motivo, cuanto más colesterol haya en la sangre y, sobre todo, cuanto más haya en partículas LDL pequeñas y densas, mayor es el riesgo de desarrollar aterosclerosis y tener una enfermedad cardiovascular. De ahí el uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol circulante. En cambio, cuantas más HDL circulando, más colesterol podrá enviarse al hígado para ser reciclado.

Sin embargo, hay un importante detalle en todo este proceso. Para que los macrófagos reconozcan las LDL que transportan colesterol y las incorporen a su interior, estas partículas deben estar previamente alteradas, normalmente a través de oxidación. Si no se da esta condición, los receptores no las reconocen y no se dispara el proceso o, al menos, es mucho más lento.

Por otro lado, si Okuyama tiene razón y la reducción del colesterol a través del uso de estatinas no está relacionado con una disminución del riesgo de mortalidad cardiovascular, ¿cómo es posible que tenga lugar la formación de la placa de ateroma?

El papel de los triglicéridos

Hay otras partículas que transportan lípidos y que son también aterogénicas, es decir, que son capaces de formar esa placa de ateroma. Sin embargo, y en contraste con las LDL, que son ricas en colesterol, estas partículas son ricas en triglicéridos. Hasta hace relativamente poco tiempo en términos de avance científico, se pensaba que las lipoproteínas ricas en triglicéridos no eran aterogénicas porque eran demasiado grandes para acumularse en las arterias3. Haciendo una comparación, si una LDL tuviera el tamaño de una pelota de tenis, un quilomicrón (lipoproteína rica en triglicéridos) tendría el tamaño de una de esas pelotas grandes de pilates. Sin embargo, una vez metabolizados, los quilomicrones remanentes tienen un tamaño mucho menor, equivalente a un balón de balonmano, y se ha demostrado que pueden acumularse en la pared arterial y generar células espumosas. Más interesante aún es que, al contrario de las LDL, los quilomicrones remanentes no necesitan ser oxidados para iniciar el proceso aterogénico y emplean vías alternativas para ser introducidos en la célula.

Los macrófagos pueden formar células espumosas por acumulación de colesterol, pero también de triglicéridos. Dado que los quilomicrones remanentes tienen un tamaño mayor que las LDL, los primeros transportan más triglicéridos que colesterol las segundas. En consecuencia, la formación de células espumosas es más rápida. Por otra parte, los quilomicrones remanentes transportan triglicéridos de la dieta, así que su concentración se incrementa tremendamente después de cada comida. En una persona que ingiera alimentos al menos tres veces al día, eso significa que, excepto por unas pocas horas de la noche, tendrá los triglicéridos plasmáticos altos durante casi todo el día. Triglicéridos altos después de comer (periodo postprandial) significa triglicéridos transportados en quilomicrones, metabolizados a quilomicrones remanentes y mayor probabilidad de interaccionar con los macrófagos y formar células espumosas.

Hasta hace relativamente poco tiempo los triglicéridos plasmáticos no se consideraban un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, ya que se da el caso de que cuando sus niveles son altos, los de colesterol HDL son bajos, y se asumía que ése era más bien el factor de riesgo. Hoy en día se admite que los triglicéridos, tanto en ayunas, como después de comer son muy buenos predictores de la enfermedad cardiovascular. ¿Es esto otro clavo que le quitamos a la cruz del colesterol?

Y, como no podía ser de otro modo, a vueltas con el azúcar

Pues sí, el azúcar también tiene algo que ver en esta historia. En 2016 cayó uno de los cimientos más sólidos de la hipótesis del colesterol, cuando se supo que algunas empresas norteamericanas de la industria del azúcar habían financiado estudios científicos con el objetivo de poner el foco atención sobre las grasas y retirarlo de los dulces y las bebidas azucaradas. La consecuencia fue que durante décadas se impulsaron estudios fundamentados en la hipótesis de que las grasas, y sobre todo las saturadas, eran los principales componentes de la dieta causantes de las enfermedades cardiovasculares, dejando a un lado el papel que pudiera tener el azúcar.

Sin embargo, en los últimos años, y sobre todo tras el descubrimiento de este fraude, cada vez hay una evidencia más sólida que muestra que los carbohidratos y, especialmente la sacarosa (azúcar común), tienen un efecto perjudicial sobre la enfermedad cardiovascular. Llamativamente, ese efecto no está directamente asociado con los niveles de colesterol. El estudio de las Enfermeras (Nurses Health Study)4, en el que se hizo un seguimiento durante 10 años a 75521 mujeres sanas de 38-63 años, mostró que la carga glucémica de carbohidratos refinados aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, independientemente de otros factores de riesgo conocidos.

La pregunta es entonces cómo pueden los carbohidratos provocar la acumulación de grasas en la pared arterial y la respuesta es que la pieza clave es la insulina. Esta hormona es la encargada de regular tanto el metabolismo de los carbohidratos como el de los lípidos, pero tiene más que ver con los triglicéridos que con el colesterol. Esto se pone en evidencia en la definición del síndrome metabólico, en cuyo desarrollo la insulina es clave, y que es un factor de riesgo enorme para las enfermedades cardiovasculares. Dicha definición incluye obesidad, hiperglucemia, hipertensión, altos niveles de triglicéridos y bajos de colesterol HDL. En cambio, no se incluye el colesterol total ni el colesterol LDL.

Los niveles de insulina se incrementan después de la comida, pero no solo para que el organismo sea capaz de metabolizar los carbohidratos consumidos durante la comida, sino también los lípidos. La insulina activa la producción de lipoproteína lipasa (LPL), que es la enzima encargada de romper los triglicéridos contenidos en los quilomicrones para que los ácidos grasos puedan almacenarse en el tejido adiposo. Por tanto, el papel de la insulina es clave en el proceso de formación de los quilomicrones remanentes, del que hablábamos más arriba. La LPL también actúa sobre las VLDL y, como consecuencia, se producen LDL. Sin embargo, es sabido que en presencia de quilomicrones, la LPL tiene preferencia por éstos, dejando de lado a las VLDL 5.

En definitiva, picos altos de insulina provocan la formación de partículas de quilomicrones remanentes y la acumulación de VLDL, todas ellas lipoproteínas ricas en triglicéridos altamente aterogénicas. Este sería, por tanto, uno de los vínculos de los carbohidratos de la dieta con la formación de placas de ateroma y la enfermedad cardiovascular. La mayor presencia de carbohidratos en la dieta, sobre todo con un índice glucémico alto, da lugar a mayores picos de insulina y más activación de LPL en el periodo postprandial.

Resumiendo

Durante décadas, se ha puesto el foco sobre el colesterol plasmático como factor clave del riesgo cardiovascular, lo que era debido a la aceptación plena y casi incondicional por la comunidad científica de que las grasas de la dieta eran las únicas responsables del desarrollo de aterosclerosis. Poco a poco, el paradigma del colesterol va cambiando. Primero se aceptó que los triglicéridos plasmáticos pueden ser factores independientes del riesgo cardiovascular. Después se aceptó que el colesterol dietético no influye ni mucho menos tanto como se suponía a los niveles plasmáticos y que las grasas saturadas podrían no ser tan perjudiciales como se suponía. Las evidencias que se han mostrado sobre la falta de efecto de las estatinas en la protección frente al riesgo cardiovascular a pesar de reducir el colesterol plasmático podrían ser la sentencia definitiva que absuelva al colesterol, al menos de ser el enemigo público número uno.

Al mismo tiempo, supimos que los carbohidratos tienen un papel mucho más importante que el que se les había asignado en un principio. Este descubrimiento, junto al hecho de que las lipoproteínas ricas en triglicéridos pueden ser aterogénicas a pesar de su tamaño y que durante la mayor parte del día los niveles de triglicéridos en estás partículas son muy altos, nos ponen en una nueva pista que relaciona el consumo de alimentos ricos en carbohidratos con la posibilidad de acumular triglicéridos en la pared arterial.

Aún puede ser pronto para absolver completamente al colesterol de todos sus pecados. Por el momento, puede ser precipitado rechazar las estatinas, hasta que la evidencia se confirme y sea más solida. Pero seguro que no lo es para reducir el consumo de alimentos ricos en azúcares. Además, estamos a tiempo de consumir alimentos capaces de reducir los triglicéridos plasmáticos,  sobre todo en el periodo postprandial. Entre ellos, destacan el pescado, los frutos secos o el aceite de oliva virgen.

Este artículo es una ampliación del publicado previamente en La Cuadratura del Círculo de Eldiario.es Andalucía.

¿Es realmente el colesterol lo que se acumula en las arterias?
  1. Fattore E, Bosetti C, Brighenti F, Agostoni C, Fattore G. Palm oil and blood
    lipid-related markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of dietary intervention trials. Am J Clin Nutr. 2014;99(6):1331-50. doi: 10.3945/ajcn.113.081190
  2. Hamazaki T, Okuyama H, Ogushi Y, Hama R. Towards a Paradigm Shift in Cholesterol Treatment. A Re-examination of the Cholesterol Issue in Japan. Ann Nutr Metab. 2015;66 Suppl 4:1-116. doi: 10.1159/000381654
  3. Cullen P. Evidence that triglycerides are an independent coronary heart disease risk factor. Am J Cardiol. 2000 Nov 1;86(9):943-9
  4. Liu S, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB, Franz M, Sampson L, Hennekens CH,Manson JE. A prospective study of dietary glycemic load, carbohydrate intake, and risk of coronary heart disease in US women. Am J Clin Nutr. 2000;71(6):1455-61
  5. Bjorkegren J, Packard CJ, Hamsten A, Bedford D, Caslake M, Foster L, Shepherd J, Stewart P, Karpe F. Accumulation of large very low density lipoprotein in plasma during intravenous infusion of a chylomicron-like triglyceride emulsion reflects competition for a common lipolytic pathway. J Lipid Res. 1996;37(1):76-86

JSPerona


Soy Científico Titular del CSIC y profesor asociado de la Universidad Pablo de Olavide. Me gusta investigar, la docencia y la divulgación, así que hago lo que puedo para dedicarle tiempo a las tres. Además, soy un apasionado de las presentaciones e imparto cursos para ayudar a otros a que sus presentaciones sean más eficaces.


Post navigation


2 thoughts on “¿Es realmente el colesterol lo que se acumula en las arterias?

  1. El tema del colesterol y carbohidratos como posible “culpable” del riesgo cardiovascular es lo que más me llamó la atención en su día.

    Los estudios que llevaron a las recomendaciones oficiales de no consumir más de 300 mg de colesterol al día se hicieron a raíz de estudios en conejos a los que se les suministraba comida rica en colesterol cuando estos animales no metabolizan bien el colesterol ingerido al no estar adaptados a ello. No es el caso en ratones y humanos, en el que los mismos experimentos no llevaron a un aumento en el colesterol en sangre
    (1,2).

    Además, en un estudio con casi 140.000 individuos ingresados por enfermedad cardiovascular, se vio que en la mitad de ellos sus niveles de colesterol LDL total era de 100 mg/dL, que son considerados niveles óptimos (3). En varios estudios de cohorte
    con personas mayores de 70 años, se concluyó que la hipercolesterolemia o un nivel bajo de HDL no son factores importantes de riesgo coronario (4) o incluso una relación
    inversa entre el nivel de colesterol y la mortalidad por enfermedad cardiovascular (5).

    En el área de la nutrición casos como estos creo que se van a ir viendo más. Nos han bombardeado con cosas como las dietas bajas en grasas como saludables y la verdad, no me creo nada (considerando buenas grasas y no grasas trans o grasas+azúcares que parece ser mala combinación).

    De este tema es interesante el documental de la 2: Colesterol, el gran engaño: https://www.youtube.com/watch?v=9a6NEQ_RuvQ

    Por cierto, ¿has leído sobre como el HDL en concentraciones elevadas puede ser inflamatorio? (dejo alguna referencia abajo) :-O Yo creo que al final mirar parámetros en una analítica a la hora de establecer causalidad es muy reduccionista, siendo que hay parámetros que parecen correlacionar mejor con la incidencia de problemas de salud (nivel socioeconómico, etc).

    Referencias

    1. Yang, F., Ma, M., Xu, J. et al. An Egg-Enriched Diet Attenuates Plasma Lipids and Mediates Cholesterol
    Metabolism of High-Cholesterol Fed Rats, Lipids. 2012: 47: 269.
    2. Mayurasakorn K, Srisura W, Sitphahul P, Hongto PO. High-density lipoprotein cholesterol changes after
    continuous egg consumption in healthy adults. J Med Assoc Thai. 2008; 91(3):400-7.
    3. Amit Sachdeva, Christopher P. Cannon, Prakash C. Deedwania, Kenneth A. Labresch, Sidney C. Smith Jr, David Dai, et al. Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: An analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. American Heart Journal. 2009; 157: 111-117.
    4. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, de Leon CFM, Vaccarino V, Silverman DI, Tsukahara R, Ostfeld AM,Berkman LF. Lack of Association Between Cholesterol and Coronary Heart Disease Mortality and Morbidity and All-Cause Mortality in Persons Older Than 70 Years. JAMA. 1994;272(17):1335-1340.
    5. Schatz,Irwin J et al.Cholesterol and all-­‐cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program:a cohort study,The Lancet,2001;358:351–355.

    HDL

    6. Elevated HDL is a risk factor for recurrent coronary events in a subgroup of non-diabetic postinfarction patients with hypercholesterolemia and inflammation.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16242700

    7. High levels of ‘good’ cholesterol linked to excessive mortality

    https://www.sciencedaily.com/releases/2017/08/170823094124.htm

    8. Why high ‘good cholesterol’ can be bad news

    http://www.sciencemag.org/news/2016/03/why-high-good-cholesterol-can-be-bad-news

    9. Friend Turns Foe: Transformation of Anti-Inflammatory HDL to Proinflammatory HDL during Acute-Phase Response

    https://www.hindawi.com/journals/cholesterol/2011/274629/

    10. High-Density Lipoproteins Exert Pro-inflammatory Effects on Macrophages via Passive Cholesterol Depletion and PKC-NF- k B/STAT1-IRF1 Signaling

    http://www.cell.com/cell-metabolism/pdf/S1550-4131(16)30544-7.pdf

    1. Gracias por dejar tu comentario y, sobre todo estar tan bien escrito y referenciado. Había leído algo sobre el HDL, pero ahora tengo bastante material, con lo que me has dejado, jejeje. El documental lo vi hace unos meses. Merece mucho la pena.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

Responsable: Javier Sánchez Perona.
Finalidad: gestionar los comentarios.
Legitimación: tu consentimiento.
Destinatarios: los datos que me facilitas estarán ubicados en los servidores de One.com (proveedor de hosting de Malnutridos) dentro de la UE. Ver política de privacidad de One.com. (https://www.one.com/es/info/politica-de-privacidad).
Derechos: podrás ejercer tus derechos, entre otros, a acceder, rectificar, limitar y suprimir tus datos.

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.

Follow

Get the latest posts delivered to your mailbox: