Reacciono al informe Triptolemos sobre ultraprocesados

En mayo de 2020, la Fundación Triptolemos publicó un informe sobre los alimentos ultraprocesados. Este informe, esgrimido por la industria alimentaria para denostar el concepto de alimento ultraprocesado y su definición, concluía que el término “ultraprocesado” es extremadamente confuso y equívoco, carente de rigor científico y equívoco desde un punto de vista científico-técnico. Pero el informe estaba plagado de errores y consideraciones muy peligrosas, como la insinuación de que se podría sancionar el empleo del término ultraprocesado y que las empresas que se vieran perjudicadas por su uso, pudieran recurrir a la justicia.

A pesar de esos intentos de rechazo, la realidad es que el término se ha asentado no sólo entre científicos y profesionales de la alimentación, sino entre el público general. Por eso, la Fundación Triptolemos ha publicado una actualización del informe, a cuya comisión fui invitado. En un principio, me alegré mucho porque dado mi interés en la materia, pensé que podría contribuir a mejorar el informe anterior y, sobre todo, darle una perspectiva más realista en relación con la salud.

Lamentablemente, el resultado de las reuniones a las que asistí fue muy decepcionante. No voy a incidir aquí en los detalles porque entiendo que hay algo de confidencial en el asunto (aunque a mí nunca me lo sugirieran y no he firmado nada al respecto) pero sí tengo que decir que el nivel de conocimientos era bajo. En varias ocasiones tuve que hacer correcciones (otros participantes también) por inexactitudes acerca del término y su definición.

En un principio, se elaboró un documento de dos páginas, con el que estuve completamente de acuerdo. En definitiva, se mostraba que la definición es ambigua y farragosa y que puede llevar a confusión. Hasta ahí nada que objetar. De hecho, hay literatura científica al respecto ¹.

Sin embargo, posteriormente me enviaron el borrador de la actualización del informe, que de nuevo, estaba plagado de errores e inexactitudes. Por tanto, decidí no firmarlo y así se lo hice saber a la Fundación Triptolemos en un correo electrónico, al que adjunté mis comentarios al respecto. Puesto que el informe ya es público, creo que ha llegado el momento de explicar por qué no lo firmé.

1. En el informe (página 2) se afirma que la connotación de alimento poco saludable que tienen los alimentos ultraprocesados se debe a que la definición es ambigua y poco rigurosa. Aun reconociendo que la definición que proviene de la clasificación NOVA, la más aceptada por la comunidad científica, es ambigua, la connotación que tienen estos alimentos se debe a la profusión de estudios que relacionan el consumo de estos productos con muchas enfermedades no transmisibles. A día de hoy hay más de 400 estudios observacionales que relacionan el consumo de ultraprocesados con más de 30 enfermedades y alteraciones como las cardiovasculares, la obesidad, la diabetes, el síndrome metabólico, el alzheimer, el parkinson, la esclerosis múltiple, el lupus, el cáncer, la ansiedad, la depresión, el insomnio, etc. Es más, el consumo de estos alimentos se ha asociado con la mortalidad por algunas de estas enfermedades y por todas las causas ². Cada semana se publican una media de 10 nuevos estudios y hay más de 100 meta-análisis disponibles, incluidas tres revisiones sistemáticas «paraguas». Todos esos estudios apuntan en la misma dirección: el consumo de alimentos ultraprocesados se asocia con el incremento del riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. Sólamente un estudio señaló una dirección contraria para algunos ultraprocesados en particular pero se refería a comorbilidades (cáncer más otra patología) ³.

2. En el informe (página 3) se afirma que la definición de la clasificación NOVA es «poco aceptable en el ámbito de la ciencia y tecnología de alimentos» pero «más aceptada en ámbitos divulgativos de la nutrición y dietética». En la versión anterior del informe se decía que era «poco aceptada en el ámbito de la ciencia y tecnología de alimentos». ¿Por qué esa restricción a la ciencia y tecnología de los alimentos? Desde mi punto de vista, se debe a que la gran mayoría de los pertenecientes a la comisión trabajan en ese ámbito (creo que no había un solo dietista-nutricionista en la comisión). La realidad es que la definición de la clasificación NOVA es la más aceptada por científicos de todo el mundo de cualquier ámbito, de las 7 definiciones disponibles hasta la fecha. La prueba es que absolutamente todos los estudios a los que he hecho referencia en el punto anterior emplean la definición NOVA. En el mismo párrafo del informe se reconoce que se emplea profusamente en el ámbito científico, aunque se insiste en la falta de consenso.

3. En mismo párrafo del informe (página 3) se asume que «La clasificación NOVA mezcla la composición de los alimentos y su procesado, con el resultado de la indefinición y la confusión» pero no explica por qué motivo. Si bien la definición es ambigua, incorporar en ella conceptos de composición y de procesado no tiene por qué provocar dicha confusión. En mi experiencia, en los talleres y conferencias divulgativos que llevo impartiendo en los últimos tres años sobre el tema (alrededor de 20), he comprobado que la población entiende bien el concepto una vez se explica.

4. En el informe (página 3) se afirma que «Se ha sugerido que no se deben realizar recomendaciones en materia de nutrición con grados de evidencia bajos o estudios poco concluyentes y que es necesario disponer de evidencias basadas en ensayos clínicos y sus metaanálisis más consistentes científicamente, que sí permiten establecer relaciones de causalidad.» En primer lugar, el informe no aporta referencia alguna de la afirmación. ¿Quién lo ha sugerido? En segundo lugar, si bien los ensayos clínicos controlados y aleatorizados ofrecen el grado más alto de evidencia, su ausencia no debe ser óbice para no actuar. Por ejemplo, la relación entre el tabaco y la salud no se estableció mediante este tipo de ensayos, sino sobre la base de estudios observacionales abrumadores. Esto se debe a la imposibilidad ética de realizar ensayos clínicos cuando hay ya evidencias de que el consumo aumenta el riesgo de enfermedad. Este artículo ironiza sobre el tema ⁴. (Gracias, Juan Revenga). Este artículo habla sobre ese asunto ⁵. En definitiva, las recomendaciones en salud no se dan con la máxima evidencia posible, sino con la máxima evidencia disponible.

5. En el informe (páginas 3-4) se afirma que «Cabe indicar que la evidencia epidemiológica disponible no es suficiente para establecer relación causa-efecto. Se necesitan más estudios científicos para definir exactamente las cantidades y proporciones de determinados alimentos o productos según su impacto en la salud y evaluaciones de riesgo sólidas.» Si bien es cierto que la evidencia epidemiológica no permite establecer relaciones de causa-efecto, más estudios científicos del mismo tipo no aportarán la información que se pide en esa frase. Es más, dudo que haya otro tema nutricional en el que haya habido mayor profusión de estudios en un periodo de tiempo más corto. Para ello, es necesario realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Lamentablemente, por el momento que yo conozca, sólo hay dos ⁶,⁷ y otros tres en fase de desarrollo⁸. Esto se debe, principalmente, a cuestiones de tipo ético. Si la evidencia disponible muestra de forma consistente una relación deletérea entre el consumo de alimentos ultraprocesados y la salud, no es ético administrar este tipo de alimentos a los participantes en un ensayo clínico. Algo distinto es realizar ensayos clínicos en los que la intervención consista en educación nutricional para la reducción del consumo de ultraprocesados, como este ejemplo.⁹,¹⁰.

6. En el informe (página 4) se hace referencia al artículo publicado en el British Medical Journal ¹¹ y a que tuvo «gran impacto mediático a pesar de su grado de evidencia medio o bajo según los propios autores». Dicho grado de evidencia se debe a que los estudios analizados en el artículo eran de tipo epidemiológico, con las implicaciones que he explicado más arriba. Pero además, se obvia que los autores del artículo recomiendan «una investigación mecanicista urgente y el desarrollo y evaluación de estrategias integrales de salud pública y poblacionales, incluidos marcos de políticas gubernamentales y pautas dietéticas, destinadas a abordar y reducir la exposición dietética a alimentos ultraprocesados para mejorar la salud humana. También dicen que “esta revisión general muestra evidencia convincente (clase I) que respalda las asociaciones directas entre una mayor exposición dietética a alimentos ultraprocesados y mayores riesgos de resultados adversos para la salud que abarcan enfermedades cardiometabólicas, trastornos mentales comunes y mortalidad. Estos hallazgos (…) sugieren que un mayor consumo de alimentos ultraprocesados dentro de patrones dietéticos más amplios puede tener consecuencias sinérgicas o compuestas en comparación con una menor ingesta». Os dejo aquí mi opinión sobre este artículo en particular.

7. En el informe (página 5) se afirma que «Referirse a un número de ingredientes en alimentos «ultra-procesados » no tiene sentido. Hay que referirse a dietas.» En primer lugar, la clasificación NOVA no hace referencia a un número de ingredientes para definir los alimentos ultraprocesados¹². En segundo lugar, la referencia al conjunto de la dieta es un concepto anticuado¹³ y evidencia la ausencia de dietistas-nutricionistas en la comisión. La tendencia actual es a considerar que sí hay alimentos, e incluso categorías de alimentos, que deben ser evitados en la dieta. De ahí que la OMS haya publicado el modelo de perfil nutricional de los alimentos para facilitar la identificación de los que son saludables de los que no los son.

8. En el informe (página 5) se afirma que «(…) el hecho de que un alimento lleve sal, azúcar, harina, etc. no necesariamente lo hace insano». Esto es inexacto y puede llevar a confusión, dado que ninguna de las definiciones de alimentos ultraprocesados dice que un alimento que lleve sal, azúcar y/o harina es ultraprocesado ni insano.

9. En el informe (página 5) se afirma que «(…) Esto con independencia de si se procesa en la industria, en casa o si se hace en el mejor restaurante del mundo.» No voy a comentar el estilo de la frase en un informe que se presume riguroso, pero sí que evidentemente hay diferencias entre cocinar en casa y comprar los mismos productos fabricados. En casa, y así lo afirma frecuentemente Carlos Monteiro, creador de la clasificación NOVA, es posible controlar las cantidades de de azúcares, sal y ácidos grasos saturados que se añaden a las preparaciones culinarias, lo que brinda la posibilidad de reducirlas por debajo de los límites máximos recomendados, mientras que en un producto procesado no es posible. Esconder este hecho puede conducir a la confusión de los consumidores.

10. En el informa (página 5) se afirma «En la clasificación NOVA el alcohol producido inicialmente por fermentación de uva y similares es considerado alimento procesado (grupo 3). Si posteriormente es destilado pasa a ser ultraprocesado (grupo 4).» Si bien esto es cierto en la revisión de NOVA de 2016 ¹⁴, desaparece en la de 2019 ¹⁵ y en la de la FAO sobre alimentos ultraprocesados.

11. En el informe (página 6) se afirma que «la confusión es tal que el consumidor en general no quiere consumir “alimentos ultra-procesados”, sin saber definir con exactitud cuales o qué son.» Es evidente que no es necesario entender el significado y alcance de un término para rechazarlo, siguiendo las recomendaciones de los organismos responsables y las autoridades sanitarias»

Para terminar, a pesar de informes como este, la evidencia sobre el papel de los ultraprocesdos en la salud es abrumador y afortunadamente, cada vez son más las instituciones (FAO, PAHO) que emplean el término y ofrecen recomendaciones ditéticas al respecto. También son cada vez más los países que están incluyendo el término en sus guías alimentarias¹⁶. Este estudio es de 2022 pero seguro que hay alguna actualización desde entonces.

Por otra parte, creo que es necesario puntualizar que hay situaciones en las cuales el uso de ultraprocesados podría ser útil, aunque son excepcionales. Por ejemplo, el uso de fórmulas lácteas para lactantes cuando no sea posible la lactancia materna, el uso de alimentación enteral y parenteral en hospitales y el uso de suplementos en nutrición deportiva, entre otros.

De todos modos, coincido con el informe en que se debe depurar la definición porque es algo ambigua, sobre todo de cara a la legislación pero eso no debería implicar alejarse del rigor científico.

PS. La Fundación Triptolemos está formada por empresas alimentarias, universidades y organismos de investigación, entre los cuales está el CSIC.

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3. Cordova R, Viallon V, Fontvieille E, Peruchet-Noray L, Jansana A, Wagner KH, Kyrø C, Tjønneland A, Katzke V, Bajracharya R, Schulze MB, Masala G, Sieri S, Panico S, Ricceri F, Tumino R, Boer JMA, Verschuren WMM, van der Schouw YT, Jakszyn P, Redondo-Sánchez D, Amiano P, Huerta JM, Guevara M, Borné Y, Sonestedt E, Tsilidis KK, Millett C, Heath AK, Aglago EK, Aune D, Gunter MJ, Ferrari P, Huybrechts I, Freisling H. Consumption of ultra-processed foods and risk of multimorbidity of cancer and cardiometabolic diseases: a multinational cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2023;35:100771. doi: 10.1016/j.lanepe.2023.100771.
4. Yeh RW, Valsdottir LR, Yeh MW, Shen C, Kramer DB, Strom JB, Secemsky EA, Healy JL, Domeier RM, Kazi DS, Nallamothu BK; PARACHUTE Investigators. Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial. BMJ. 2018;363:k5094. doi: 10.1136/bmj.k5094
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