El Predimed: un estudio imprescindible que no podía esperar más

El Estudio Predimed (PREvención con DIeta MEDiterránea) es el mayor estudio clínico que se ha realizado sobre Dieta Mediterránea en el mundo. La difusión de sus resultados en la prensa ha sido tremenda a nivel nacional e internacional, lo que es muy de agradecer, ya que se trata de una investigación llevada a cabo por científicos españoles y financiada exclusivamente por los sectores públicos y privados españoles.

En el Estudio de los Siete Países, Ancel Keys de la Universidad de Minnesota, fue el primero en reconocer los efectos beneficiosos patrón de dieta mediterránea ¹. Observaron que las personas que vivían en la isla de Creta (Grecia) tendían a vivir más tiempo en comparación con los sujetos que vivían en otros países y tenían tasas más bajas de enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Aunque a veces se diga lo contrario, Keys no consiguió demostrar que una dieta de tipo mediterráneo podría mejorar la salud, entre otras cosas porque no tuvo en cuenta muchos factores, como las tasas de obesidad, la actividad física o las variantes genéticas. De todos modos, el mito de la Dieta Mediterránea había llegado para quedarse y cientos de investigadores se pusieron manos a la obra para demostrar sus beneficios.

Durante las últimas cuatro décadas, estos investigadores llegaron a conclusiones similares a las de Keys, pero en la era de la medicina basada en la evidencia, las recomendaciones nutricionales para el público deben basarse en el más alto nivel de evidencia y esto sólo se da por meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios a gran escala. Antes de 2003 no había ningún ensayo clínico de este tipo dirigido a evaluar la capacidad preventiva de la Dieta Mediterránea.

Aunque parezca increíble, hasta 2003 no se había llevado a cabo ningún estudio científico sobre los beneficios de la Dieta Mediterránea con un elevado grado de evidencia científica.

La falta de pruebas suficientes llevó a un grupo de investigadores a comenzar el reclutamiento de participantes para un ensayo de prevención primaria, aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos, que evaluara los beneficios cardiovasculares de la dieta mediterránea y su componentes principales.

Diseño y reclutamiento

El estudio se llevó a cabo en España por razones económicas y porque las poblaciones no mediterráneas aún no están preparadas para adoptar una dieta mediterránea en un corto período de tiempo. Finalmente, se involucraron 7447 voluntarios que tenían un alto riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, por haber sido diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 o por cumplir tres de los siguientes criterios: tabaquismo, hipertensión, niveles elevados de colesterol LDL , bajos niveles de HDL-colesterol, sobrepeso o un historial familiar de enfermedad coronaria prematura. Estos voluntarios fueron asignados al azar en tres grupos dietéticos. Dos grupos recibieron recomendaciones para una dieta de estilo mediterráneo, que se complementó con aceite de oliva virgen (aproximadamente 1 litro por semana) o frutos secos (30 g de frutos secos (nueces, avellanas y almendras) por día) y el tercer grupo recibió recomendaciones a seguir un dieta baja en grasas.

Los voluntarios fueron seguidos durante una media de 4,8 años, por lo que esta obra monumental necesitó una gran cantidad de profesionales: más de 90 investigadores, médicos, dietistas, técnicos de laboratorio, etc, que pertenecían a 18 centros de investigación y hospitales de toda España. El ensayo también incluyó asesores externos de la Universidad de Columbia, la Universidad de Loma Linda y la rama española del Estudio EPIC en Harvard, que fueron los encargados de examinar la aplicación del protocolo y para supervisar el progreso.

Los primeros resultados obtenidos

El estudio piloto del Predimed, que se publicó en 2006, incluía los primeros 772 (339 varones y 433 mujeres) participantes que completaron un período de intervención de 3 meses. Aunque el tiempo de seguimiento fue corto e insuficiente para evaluar eventos cardiovasculares primarios (infarto agudo de miocardio, ictus o muerte por causa cardiovascular) todos los marcadores intermedios de riesgo vascular medidos (presión arterial, azúcar en la sangre, resistencia a la insulina, colesterol, triglicéridos y marcadores inflamatorios) mostraron resultados favorables en ambos grupos de dieta mediterránea comparación con el grupo de la dieta baja en grasa. Fue importante tener en cuenta que el peso corporal se mantuvo a pesar de que la ingesta de grasa vegetal se incrementó en los dos grupos de la dieta mediterránea ²

Tras un año de seguimiento (1224 participantes), se confirmó la modificación de los hábitos alimentarios ³, así como la reducción de la prevalencia del síndrome metabólico y la reducción en la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 50%, en ambas dietas mediterráneas en comparación con la dieta de baja en grasa ⁴. La dieta mediterránea también tuvo un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico. Mientras que la dieta con frutos secos mejoró el perfil de LDL, la dieta con aceite de oliva virgen mejoró el de VLDL, lo que explicaba la reducción de triglicéridos.

Los resultados finales

Los resultados obtenidos durante el primer año del ensayo eran ciertamente prometedores. Sin embargo, los resultados más impresionantes fueron los publicados en el New England Journal of Medicine, en abril de 2013⁵, diez años después del inicio del estudio. Tras casi 5 años de intervención, se produjeron a 96 eventos cardiovasculares (infarto, ictus, etc.) en el grupo asignado a la dieta mediterránea con aceite de oliva virgen, 83 en el grupo asignado a la dieta mediterránea con frutos secos y 109 en el grupo de la dieta baja en grasas. Aunque el efecto sobre la mortalidad no fue estadísticamente significativo, se encontró una reducción del 30% en el riesgo de sufrir un ictus en los grupos que consumieron la dieta mediterránea.

En septiembre de este año, se publicó otro de los descubrimientos más interesantes obtenidos en el Predimed: el consumo de Dieta Mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen reduce el riesgo de tener cáncer de mama hasta en un 68%. El estudio también confirmó una mayor mortalidad en personas obesas, pero lamentablemente la Dieta Mediterránea no consiguió reducir su riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular. Este resultado incide aún más en lo peligrosa que es la obesidad.⁶

Los resultados beneficiosos del estudio se asociaron con diferentes componentes de la dieta mediterránea. Las personas que consumían asiduamente aceite de oliva virgen tenían un 48% menos riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular, y por cada 10 gramos al día que se incrementara su consumo el riesgo se reducía un 7%⁷. Por ejemplo, los polifenoles del aceite de oliva virgen se asociaron con niveles más bajos de presión arterial⁸. La ingesta de fibra se relacionó con reducciones en el peso corporal, la circunferencia de cintura, la presión arterial, la glucosa y el colesterol total⁹.

Críticas

A pesar de los impresionantes resultados mostrados por el estudio Predimed, un editorial de la propia revista donde fue publicado el artículo definitivo, expresó algunas críticas sobre el diseño y los resultados de la prueba¹⁰. En el editorial, Lawrence J. Appel (Johns Hopkins University, Baltimore, EEUU) y Linda Van Horn (Northwestern University, Chicago, EEUU), consideraron que el grupo de control no llegó a lograr una baja ingesta de grasa y consumieron una variante de la dieta mediterránea, ya que la diferencia fue de 37% de calorías en forma de grasa en la dieta baja en grasa y 41% en la mediterránea. De hecho, las diferencias más notables entre los grupos asignados se dieron en los alimentos suplementarios (aceite de oliva virgen y nueces), y no en otros alimentos como leguminosas y pescado. Además, la reducción en la enfermedad cardiovascular más evidente fue la del ictus, un resultado que depende excesivamente de la presión arterial. Según Appel y Van Horn, el ensayo Predimed no es una prueba pura de una dieta de estilo mediterráneo, ni una prueba pura de aceite de oliva virgen y frutos secos. Además, para estos autores hay preguntas sin respuesta: ¿Los beneficios del aceite de oliva virgen y frutos secos tendrán lugar en las personas que consumen otras dietas? ¿El alto consumo de aceite de oliva virgen y frutos secos incrementó el peso corporal? ¿Pueden los beneficios de aceite de oliva virgen y frutos secos ocurrir a dosis más bajas?

Conclusiones

La dieta mediterránea ha sido considerada como un patrón de dieta saludable durante décadas, pero había una falta de estudios de alto nivel de evidencia para apoyar sus beneficios. El estudio Predimed involucró 7.447 sujetos con alto riesgo cardiovascular, a los que se les dieron recomendaciones para seguir una dieta de estilo mediterráneo o una dieta baja en grasa y fueron evaluados durante casi 5 años. La intervención con la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen o frutos secos redujo en un 30% la incidencia de complicaciones cardiovasculares (muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), proporcionando la evidencia científica más importante la eficacia de la Dieta Mediterránea en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.

A pesar de las críticas, el estudio Predimed se ha convertido en el mayor estudio sobre los beneficios saludables de la Dieta Mediterránea. Ahora, queda por dilucidar si es el patrón completo del responsable de la protección o la ingesta de aceite de oliva virgen o frutos secos es suficiente. También, se debe investigar si la Dieta Mediterránea es también protectora en personas sanas y no solo en las que tienen un alto riesgo cardiovascular. En realidad, el estudio Predimed solo ha puesto el punto de partida.

PS. Este artículo está dedicado a la única fan que conozco del Predimed. No sabía que hubiera fans de estudios científicos hasta que ella me dijo que los era de éste, pero me alegro enormemente de que la ciencia también tenga sus fans.

1. Keys A, Aravanis C, Blackburn H, et al. Serum cholesterol and  cancer mortality in the Seven Countries Study. Am J Epidemiol. 1985;121(6):870-83.
2. Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145(1):1-11.
3. Zazpe I, Sanchez-Tainta A, Estruch R, et al. A large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets: the PREDIMED study. J Am Diet Assoc.
   2008;108(7):1134-44
4. Salas-Salvadó J, Fernández-Ballart J, Ros E, et al. PREDIMED Study Investigators. Effect of a Mediterranean diet supplemented with nuts on metabolic syndrome status: one-year results of the PREDIMED randomized trial. Arch Intern Med. 2008;168(22):2449-58.
5. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368(14):1279-90.
6. Martínez-González MA, García-Arellano A, Toledo E, Bes-Rastrollo M, et al. Obesity indexes and total mortality among elderly subjects at high cardiovascular risk: the PREDIMED study. PLoS One. 2014;9(7):e103246.
7. Guasch-Ferré M, Hu FB, Martínez-González MA, et al. Olive oil intake and risk of cardiovascular disease and mortality in the PREDIMED Study. BMC Med.13;12:78.
8. Medina-Remón A, Zamora-Ros R,Rotchés-Ribalta M, et al. Total polyphenol excretion and blood pressure in subjects at high cardiovascular risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21(5):323-31.
9. Estruch R, Martínez-González MA,Corella D, et al. Effects of dietary fibre intake on risk factors for cardiovascular disease in subjects at high risk. J Epidemiol Community Health. 2009;63(7):582-8.
10. Appel LJ, Van Horn L. Did thePREDIMED trial test a Mediterranean diet? N Engl J Med. 2013;368(14):1353-4.